egmento de saúde têm sido muito afetado

Segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o setor de saúde suplementar apresenta um cenário contraditório: embora tenha alcançado o maior número de beneficiários desde 2014, o Brasil encerrou 2022 com um prejuízo operacional de R$ 11,5 bilhões. As fraudes representam uma ameaça considerável, consumindo até 2,3% dos investimentos totais. Práticas como falsificação de carteirinhas e solicitações fraudulentas de reembolso são comuns, resultando em ônus para todo o sistema. 

Mais de quatro mil ocorrências de crimes nos últimos cinco anos

Nos últimos cinco anos, a FenaSaúde relata mais de quatro mil ocorrências de crimes e ações entre suas associadas, que incluem práticas fraudulentas como o uso de recibos superfaturados e a declaração de tratamentos estéticos como procedimentos médicos. Além disso, há casos de clínicas fictícias criadas para fornecer serviços inexistentes e o compartilhamento de informações de login e senha dos consumidores, levando a abusos e despesas excessivas. 

Ações de combate incluem reconhecimento facial e modelos de análise de padrões

Outro tipo de fraude no seguro saúde são as quadrilhas especializadas que utilizam CNPJs falsos, com funcionários fictícios, para solicitar reembolsos por serviços nunca prestados. “As fraudes impactam todo o setor e colocam em risco a sustentabilidade do sistema de saúde privado. É preciso um trabalho conjunto com as entidades, autoridades e poder público para intensificar a identificação e coibir as ações fraudulentas”, revela a diretora executiva, Vera Valente. Diante disso, operadoras e seguradoras estão implementando medidas para enfrentar atividades ilegais, incluindo a iniciativa "Saúde Sem Fraude" promovida pela FenaSaúde, e estão empregando tecnologias como reconhecimento facial e modelos de análise de padrões ligados aos reembolsos, visando reforçar a segurança e a proteção dos consumidores.

Seguro auto também sofre com ações fraudulentas

Recentemente, a Polícia Federal (PF) realizou cinco diligências de busca e apreensão como parte da terceira etapa da "Operação Seguro Fake". O propósito da ação é reprimir a comercialização de seguros falsificados para veículos. O foco desta operação foi uma associação operada por um casal de Belo Horizonte, considerada uma das maiores do Brasil, que vendia seguros ilegais em todos os estados, que conta com mais de 100 mil clientes e emprega cerca de 500 pessoas. A PF também confirmou que muitos clientes dessa empresa, erroneamente chamados de "associados", não receberam compensações quando ocorreram acidentes com veículos. A "associação" acumula centenas de reclamações no Procon e em plataformas de reclamações online de consumidores. As principais queixas incluem: a recusa em pagar indenizações por perda total; a baixa qualidade das oficinas credenciadas; a falta de disponibilidade do serviço de reboque e a falta de cobertura para veículos de terceiros; entre outras questões.

Medidas de regulamentação 

André Vasco, diretor de serviços da CNseg, revela que a área de negócios da instituição oferece 31 soluções para suas 148 associadas. Dessas, três são direcionadas para ajudar as seguradoras a cumprir exigências regulatórias, como o Compartilhamento de incidente cibernético e a Prevenção à lavagem de dinheiro, solicitados pela Susep; e o bloqueio de ligações de telemarketing, requerido pelo Procon. O diretor destaca que as soluções de combate à fraude trazem benefícios para os consumidores, tornando os produtos de seguro melhores e mais acessíveis. Ele explica que essas soluções fornecem alertas às seguradoras sobre possíveis fraudes na proposta ou cotação de seguro, permitindo que cada seguradora avalie conforme seus próprios critérios.

Uso da IA no combate às fraudes

Além das medidas de regulamentação, o uso de tecnologias pode frear a ocorrência de fraudes. A IA oferece uma gama de ferramentas poderosas para identificar padrões suspeitos, detectar comportamentos fraudulentos e prevenir atividades ilícitas. Algoritmos de machine learning podem analisar grandes volumes de dados em tempo real, identificando padrões suspeitos. Além disso, a IA pode ser empregada em várias etapas do processo de seguros, desde a avaliação de riscos até a detecção de sinistros fraudulentos. Por exemplo, algoritmos podem analisar dados de sinistros anteriores, histórico de segurados e informações externas para identificar potenciais fraudes no momento da solicitação de seguro.

Futuro da proteção contra fraudes e o seguro cibernético

Com o aumento da digitalização e da interconectividade, os riscos cibernéticos estão se tornando uma preocupação central em todos os setores, incluindo o de seguros. Ao mesmo tempo que os avanços na tecnologia estão proporcionando às seguradoras e às empresas ferramentas mais sofisticadas para identificar, prevenir e mitigar ameaças cibernéticas. O ITC DIA Europe, em conversa com Laura Kankaala, líder de inteligência de ameaças da F-Secure, questionou sobre a realidade dos ataques e como é possível solucionar essas fraudes. “64% das pessoas que entrevistamos pensam que o risco de ameaças cibernéticas irá aumentar no próximo ano, com outros 59% a sentirem que provavelmente serão vítimas de crimes cibernéticos no futuro. Os golpistas e outros criminosos cibernéticos não vão a lugar nenhum. O que as seguradoras e os seus clientes podem controlar é a forma como respondem ao volume crescente de ataques cibernéticos e se protegem de ameaças futuras. Eles podem optar por uma solução preventiva para impedir ameaças online e economizar custos – não apenas de reclamações, mas de ataques bloqueados” - explicou a executiva.  Dito isso, o seguro cibernético serve como uma rede de segurança financeira, auxiliando as empresas a se recuperarem após um ataque, sendo um complemento valioso para uma estratégia sólida de segurança digital. 

A segurança depende de estratégias de mitigação

Pelo potencial que as fraudes representam, é preciso que as seguradoras estejam preparadas para enfrentá-las de maneira proativa. A regulamentação eficaz e o uso estratégico da Inteligência Artificial representam passos importantes na proteção dos consumidores e na integridade dos serviços financeiros. Além disso, a implementação de medidas preventivas, como o seguro cibernético, e iniciativas como a “Saúde Sem Fraude”, podem ser essenciais para mitigar os impactos financeiros e operacionais de incidentes de segurança. A demanda crescente por proteção digital demonstra a necessidade de soluções abrangentes, uma vez que o cenário de fraudes continua causando fortes impactos e tornando as ações de criminosos ainda mais frequentes e munidas. Portanto, investir em tecnologias avançadas, adotar políticas de segurança robustas e oferecer opções de seguro cibernético são passos essenciais para combater as fraudes nos diversos segmentos de seguros.