Para Rodrigo Santos, CEO e fundador da Abaccus, o sinistro precisa ser tratado como um sistema de decisão estruturado, e não como uma sequência de análises individuais sujeitas a variações de interpretação. Ele explica que quando a decisão depende do analista, do canal ou da pressão por prazo, surgem zonas cinzentas que fragilizam o controle e abrem espaço para distorções. Ele também esclarece que a padronização não se limita ao desenho de fluxo, ela envolve critérios explícitos, regras versionadas e rastreabilidade do racional que sustenta cada pagamento ou negativa. 

O executivo também destacou o papel da automação de regras na disciplina da operação explicando que, ao aplicar validações e escalonamentos de forma automática, a seguradora acelera casos objetivos e concentra energia nos sinistros de maior risco ou valor, preservando consistência mesmo sob alto volume.

Insurtalks: Em que momento a falta de padronização no sinistro deixa de ser um problema operacional e passa a se transformar em um fator concreto de risco para fraude?

Rodrigo Santos: A falta de padronização no sinistro deixa de ser apenas um problema operacional e vira risco concreto de fraude quando passa a criar zonas cinzentas de decisão: o mesmo tipo de caso é tratado de formas diferentes por analista, canal, região ou parceiro, e a operação perde rastreabilidade sobre o “porquê” de cada pagamento ou negativa. Esse cenário se agrava quando exceções viram rotina, a pressão por SLA incentiva atalhos e os dados são capturados de maneira inconsistente, abrindo espaço para que fraudadores identifiquem o “caminho de menor resistência”.

Para o mercado de seguros, padronizar o sinistro não é só desenhar um fluxo; é governar decisões com critérios claros, versionados e auditáveis. Quando as regras ficam dispersas em e-mails, planilhas e conhecimento tácito, a seguradora perde consistência e capacidade de detecção. A Abaccus endereça esse ponto ao permitir que regras e políticas sejam geridas com transparência, controle e agilidade, mantendo a consistência do processo mesmo quando os critérios mudam com frequência.

Insurtalks: No cotidiano das seguradoras, quais tipos de exceção ou decisão mal documentada tendem a abrir mais espaço para distorções no processo de indenização?

Rodrigo Santos: As exceções que mais “entortam” o processo de indenização são aquelas em que a decisão sai do padrão por motivos legítimos (urgência, sensibilidade do caso, negociação, falta de documento) mas não fica claro o racional e, por isso, o mesmo tipo de sinistro passa a ter múltiplos desfechos possíveis dependendo de quem atende, por onde entrou e com quais intermediários.

Na rotina, isso aparece principalmente em algumas frentes: 

- Atalhos para cumprir SLA (pular validações, aceitar evidência incompleta, “regularizar depois”)

- Ajustes de valor sem memória (itens incluídos/excluídos, depreciação, limites, franquias e dedutíveis pouco transparentes)

- Aprovações fora de alçada ou fora do fluxo (liberações por chat/e-mail sem trilha formal)

O efeito é duplo: aumenta a chance de pagamento indevido e, ao mesmo tempo, gera insegurança e contestação quando o cliente compara decisões semelhantes e percebe inconsistência. Por isso, governança em sinistro não é “engessar” a operação; é garantir que toda exceção seja tratada como decisão controlada: critério explícito, evidência anexada, responsável identificado e registro do que mudou, para preservar consistência, reduzir distorções e proteger a seguradora.

Insurtalks: Explique, por favor, como a automação de regras pode alterar a forma como decisões são tomadas no sinistro, especialmente nos casos em que há pressão por agilidade e alto valor envolvido?

Rodrigo Santos: A automação de regras no sinistro muda a decisão porque troca um processo baseado em interpretação individual e atalhos por um processo baseado em políticas explícitas e aplicadas em tempo real. Quando a pressão por agilidade aumenta, a tendência natural é flexibilizar etapas; com regras automatizadas, a seguradora acelera sem “abrir mão” de controles, porque as validações deixam de ser opcionais e passam a ser parte do próprio fluxo.

Nos sinistros de alto valor, o impacto é ainda mais claro: a regra permite tratar casos críticos com o nível certo de rigor (alçadas, dupla checagem, anexos obrigatórios, critérios adicionais) enquanto mantém rapidez onde faz sentido. Além disso, cada decisão fica registrada com o “porquê”, o que melhora auditoria, reduz inconsistências e fortalece a capacidade de detectar distorções e fraudes.

Insurtalks: De que maneira decisões automatizadas ajudam a acelerar pagamentos legítimos sem reduzir o nível de controle sobre ocorrências mais complexas ou suspeitas?

Rodrigo Santos: Decisões automatizadas ajudam a acelerar pagamentos legítimos ao transformar o sinistro em um processo “por risco”: quando a cobertura é objetiva, os dados estão consistentes e a documentação está completa, o caso pode seguir um fluxo rápido com regras de cálculo e validações já aplicadas automaticamente. Isso reduz dependência de análise manual para o que é repetitivo e previsível, encurtando o tempo de indenização sem perder disciplina.

O controle sobre ocorrências complexas ou suspeitas não diminui, ele melhora. A mesma camada de regras que acelera o simples cria travas e escalonamentos automáticos para casos de alto valor, inconsistências ou red flags, exigindo alçadas, evidências adicionais e encaminhamento para antifraude quando necessário. Na prática, o time deixa de gastar energia com “sinistros bons” e passa a focar onde o risco está, mantendo agilidade com governança.

Insurtalks: Quais ganhos de governança e explicabilidade surgem quando regras de sinistro passam a ser centralizadas, versionadas e rastreáveis ao longo do tempo?

Rodrigo Santos: Quando regras de sinistro passam a ser centralizadas, versionadas e rastreáveis, a seguradora ganha um salto de governança e explicabilidade: fica claro qual regra estava vigente em cada momento, quem alterou, por que alterou e como essa regra impactou a decisão de pagar ou negar. Isso reduz “regras paralelas” por canal, região ou time e aumenta a consistência no tratamento de casos semelhantes.

Na prática, cada sinistro passa a ter uma trilha auditável do “porquê”: decisão vinculada à regra e versão aplicadas, aos dados e evidências usadas. O resultado é mais transparência para auditoria e conformidade, maior capacidade de defesa em disputas, mais agilidade para atualizar políticas sem perda de controle e uma base muito mais sólida para identificar desvios e padrões suspeitos ao longo do tempo.

Insurtalks: O que muda na capacidade de escalar a operação quando a seguradora revisa a arquitetura de decisão do sinistro, mantendo consistência mesmo em cenários de alto volume?

Rodrigo Santos: Quando a seguradora revisa a arquitetura de decisão do sinistro, ela deixa de “escalar fila” e passa a “escalar padrão”. Em alto volume, o grande inimigo é a variabilidade: cada analista interpreta, cada canal captura dados de um jeito, cada unidade cria exceções. 

Uma arquitetura centrada em regras e critérios claros reduz essa variabilidade e mantém a consistência mesmo quando a demanda explode. 

Na prática, a escala vem de dois efeitos: 

- Automação do repetitivo, triagem, checagens e cálculos padronizados para casos elegíveis

- Foco humano no que importa, com escalonamento automático de alto valor, inconsistências e red flags para times e alçadas adequados

O resultado é mais velocidade sem perda de controle, menos retrabalho e uma operação que cresce com previsibilidade, não com improviso.

Insurtalks: Quando o sinistro passa a ser tratado como um sistema de decisão, o que muda na capacidade da seguradora de crescer sem ampliar exposição a fraude?

Rodrigo Santos: Ao tratar o sinistro como um sistema de decisão, a seguradora passa a crescer com previsibilidade de controle. Em vez de confiar que cada analista vai perceber sinais sutis sob pressão e alto volume, a própria arquitetura aplica critérios de risco, validações e escalonamentos de forma consistente, o que fecha o “caminho de menor resistência” que a fraude explora.

O ganho é duplo: o que é legítimo anda mais rápido porque a decisão é padronizada e automatizada, e o que é suspeito ganha mais rigor, porque regras de alto valor, incoerência de dados e red flags disparam automaticamente checagens extras, alçadas e antifraude. 

Resultado: a operação escala sem virar uma “fábrica de exceções” e sem abrir novas brechas conforme o volume aumenta.