Uma grande parcela das fraudes em seguros se origina no próprio trâmite de regulação de sinistros, a partir de brechas operacionais e informacionais do processo. O fato é que regras aplicadas de forma desigual, decisões tomadas sob pressão e exceções tratadas manualmente formam um ambiente propício a erros, distorções e lacunas exploráveis. É nesse ponto sensível da operação que a falta de padronização se torna um fator concreto de risco.

Estruturar regras do sinistro para reduzir variação decisória e risco jurídico

O sinistro concentra valores elevados, prazos regulatórios rígidos e expectativas altas do segurado. Ainda assim, muitas seguradoras seguem operando com regras dispersas entre regulamentos, sistemas legados, planilhas e conhecimento informal das equipes. Quando o volume cresce, esse modelo perde previsibilidade, amplia o risco jurídico e dificulta qualquer tentativa consistente de prevenção a fraudes.

A fragilidade se manifesta de várias formas: critérios de cobertura aplicados de maneira distinta entre analistas, exceções tratadas fora dos sistemas, decisões que não deixam histórico claro e processos lentos que incentivam atalhos operacionais. É dessa maneira que a fraude passa a se apoiar na própria estrutura decisória do sinistro.

Regras formalizadas como motor operacional da regulação e da análise antifraude

É nesse ponto que a Abaccus se insere, estruturando regras de negócio para que passem a operar como instrumentos objetivos de decisão ao longo do sinistro. A proposta é estruturar uma base operacional que dê consistência, rastreabilidade e agilidade às etapas de investigação, perícia e análise antifraude.

No fluxo operacional, a automação de regras permite padronizar critérios de cobertura, indenização, limites e exclusões, reduzindo interpretações individuais. Dados do sinistro passam a ser validados de forma cruzada com histórico da apólice, perfil do segurado e eventos anteriores, o que ajuda a identificar incoerências que dificilmente seriam percebidas em fluxos manuais. Exceções deixam de ser decisões informais e passam a ser regras documentadas, com histórico e justificativa clara.

Automação aplicada à triagem e priorização dos sinistros

Há ainda um efeito associado que é a classificação automática dos sinistros ao longo da jornada. Casos simples seguem para pagamento com rapidez, enquanto ocorrências mais complexas ou com indícios de irregularidade são direcionadas para análise aprofundada, sem travar a operação como um todo. O controle ocorre no fluxo, não como uma etapa posterior.

Esse tipo de abordagem desmonta uma crença ainda comum no mercado que é a de que mais controle implica processos mais lentos. Essa relação só se sustenta quando o controle depende de pessoas, planilhas e múltiplas versões de regra. Quando as decisões passam a ser executadas por mecanismos automatizados, o rigor deixa de consumir tempo operacional.

Versionamento e rastreabilidade das decisões como prática contínua de governança

Conforme centraliza e versiona regras de sinistro, as seguradoras ganham previsibilidade, capacidade de auditoria e clareza na explicação das decisões (fatores decisivos em disputas judiciais e questionamentos regulatórios). Em ramos de alto volume e maior exposição a fraude, como auto, residencial, saúde e seguros massificados, essa organização deixa de ser opcional.

Eficiência operacional sustentada por decisões automatizadas

O impacto é operacional e financeiro. Redução do tempo médio de regulação, menos retrabalho, menor judicialização e equipes mais focadas em casos que realmente exigem análise especializada. Em operações de grande escala, a diferença entre decisões automatizadas e manuais não está nos detalhes, mas na estrutura.

Camada decisória única para execução consistente de critérios ao longo do sinistro

Fraudes recorrentes no sinistro decorrem de decisões sem padronização, com regras fragmentadas e exceções pouco registradas. Quando essas decisões passam a ser estruturadas por regras formalizadas e executáveis, o processo ganha previsibilidade, respostas mais rápidas e rastreabilidade incorporada ao próprio fluxo decisório. Toda essa organização depende de uma camada de decisão capaz de centralizar e executar regras de negócio de forma consistente, um papel que a Abaccus cumpre ao automatizar critérios de cobertura, indenização e exceção ao longo de toda a jornada do sinistro. Com isso, o sinistro passa a operar com consistência mesmo em contextos de alto volume, acompanha a evolução dos padrões de risco e preserva a confiança de segurados e reguladores, sem transferir o controle para a lentidão ou para decisões informais.