Cuidado hospitalar dentro de casa 

A assistência domiciliar, também conhecida como home care, é uma alternativa à internação hospitalar e permite que o paciente receba cuidados em casa. A possibilidade de desospitalização antecipada do paciente, a redução do risco de infecções e a melhora da qualidade de vida, fizeram com que esse modelo de cuidado crescesse nos últimos anos. Um estudo do Núcleo Nacional das Empresas de Serviços de Atenção Domiciliar (NEAD), em parceria com a Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas (Fipe), constatou que entre 2019 e 2020, cerca de 292 mil pacientes foram atendidos no país, número que cresceu aproximadamente 18,5% até 2022, alcançando cerca de 346 mil pessoas. Para as operadoras de saúde, o crescimento do home care representa tanto a possibilidade de reduzir custos hospitalares e favorecer a experiência do beneficiário quanto a necessidade de lidar com novos desafios regulatórios, jurídicos e operacionais que podem impactar no equilíbrio financeiro dos planos.

Por que isso é importante para as seguradoras?

Devido a sua popularização nos últimos tempos, questões que envolvem a continuidade do home care são relevantes para as operadoras de saúde. Do ponto de vista assistencial, a internação domiciliar pode reduzir custos hospitalares, diminuir taxas de infecção e melhorar a experiência do beneficiário, alinhando-se a modelos de cuidado mais humanizados e baseados em valor. No entanto, esses benefícios só se concretizam quando há critérios claros de elegibilidade, controle da qualidade do serviço e acompanhamento contínuo do tratamento. Decisões judiciais que ampliam a obrigatoriedade de cobertura podem elevar custos e passivos legais, enquanto fraudes no atendimento domiciliar geram perdas financeiras, danos reputacionais e pressão regulatória. 

Investigações apontaram fraude do modelo

Com base em uma matéria do Fantástico, uma investigação desvendou esquema de fraude envolvendo empresas de home care no Rio Grande do Sul. As apurações apontam a falsificação de prontuários, laudos e documentos para justificar atendimentos inexistentes, além do desvio de recursos públicos e privados. Ex-funcionários relataram a prática de preencher e assinar registros falsos, enquanto profissionais de saúde tiveram assinaturas utilizadas sem autorização. O esquema também incluía a manipulação de processos judiciais, com simulação de concorrências para favorecer empresas específicas, uso recorrente dos mesmos médicos para emissão de laudos e concentração de ações nas mãos de poucos advogados. As denúncias expõem fragilidades no controle do segmento e reforçam a necessidade de fiscalização rigorosa e mecanismos de prevenção a fraudes no sistema do atendimento domiciliar.

Tecnologia fortalecem a rastreabilidade das informações e contribuem para a prevenção de fraudes

A tecnologia é uma aliada importante no modelo home care, viabilizando um atendimento domiciliar mais seguro, eficiente e humanizado. Soluções digitais como plataformas de gestão, prontuários eletrônicos integrados, telemedicina, dispositivos vestíveis e sistemas de monitoramento remoto garantem o acompanhamento contínuo do paciente, reduzem falhas assistenciais e ampliam a qualidade do cuidado. Consultas remotas, centrais de monitoramento 24 horas e equipamentos médicos inteligentes permitem respostas rápidas a intercorrências, diminuindo a necessidade frequente da presença física de profissionais. Além disso, aplicativos, dispositivos conectados e ferramentas digitais facilitam a organização do tratamento por familiares e cuidadores. Para operadoras e prestadores, esses recursos também fortalecem a rastreabilidade das informações, apoiam processos de auditoria e contribuem para a prevenção de fraudes, tornando o home care mais sustentável e confiável, evitando ações fraudulentas.

Como as seguradoras podem agir para minimizar adversidades no home care

Com a instabilidade judicial e a incidência de fraudes, as seguradoras precisam adotar estratégias preventivas para proteger a sustentabilidade das operações sem comprometer a qualidade assistencial. Por isso, é válido fortalecer controles de contratação e pagamento, validação digital de notas e comprovantes e mecanismos automáticos de detecção de inconsistências, reduzindo perdas causadas por documentos fraudulentos.Também é fundamental investir em interoperabilidade e auditoria digital, integrando dados clínicos e registros de atendimento para criar trilhas rastreáveis que apoiem tanto a gestão assistencial quanto a defesa em litígios. A revisão de produtos e contratos, com definições claras sobre cobertura, critérios de elegibilidade e fluxos de autorização, ajuda a reduzir ambiguidades que frequentemente resultam em judicialização. Outra possibilidade interessante diz respeito aos programas estruturados de prevenção a fraudes, apoiados por inteligência de dados e cooperação com autoridades, tornam-se indispensáveis diante da complexidade e da organização dos esquemas identificados no setor.

O direito à assistência domiciliar e o controle necessário para garantir eficiência

O home care, além de ser uma alternativa assistencial importante, também trouxe consigo pontos sensíveis que demandam um olhar atento sobre saúde, direito, tecnologia e gestão de riscos. As decisões judiciais em curso, os episódios de fraude revelados e o crescimento do modelo mostram que o atendimento domiciliar exige governança, critérios técnicos claros e uso inteligente de tecnologia. Para as seguradoras, o desafio está em equilibrar a garantia do direito à saúde com a sustentabilidade do sistema, evitando que a ampliação do acesso venha acompanhada de distorções financeiras e insegurança jurídica. Investir em monitoramento, auditoria digital, critérios clínicos claros e prevenção a fraudes é um caminho para fortalecer a confiança, preservar o equilíbrio financeiro e sustentar um modelo de cuidado que, quando bem executado, beneficia pacientes, operadoras e todo o ecossistema da saúde.